휴 학 연 장 원 서

결재

담당

팀장

처장

총장

전결

학과		학년
성명		학번
생년월일		휴대전화
주소

휴학연장사유	□ 가사휴학연장 □ 군입대휴학연장 □ 질병휴학연장
가사휴학 선택 시 상세사유	□ 개인사정 □ 경제사정 □ 취업/취업준비 □ 어학연수 □ 기타
1차 휴학기간	년 월 일 ~ 년 월 일
2차 휴학기간	년 월 일 ~ 년 월 일
복 학 학 기	학년 학기

본인은 위와 같은 사유로       학년도       학기  휴학연장 하고자

원서를 제출하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

년      월      일

본  인              (인)

보호자              (인)

경유	학 과 장

성운대학교총장귀하

제출서류	1. 군입대휴학 : 휴학연장원서, 사유서, 군입대확인서류(입영통지서 등) 2. 질병휴학 : 휴학연장원서, 사유서, 종합병원 진단서(4주 이상) 3. 가사휴학 : 휴학연장원서, 사유서

개인정보 수집‧이용‧제공 및 조회 동의서

학적과 관련하여 본인의 개인정보(성명,학번,주민번호,주소,연락처)를 수집‧이용하는 경우에는 개인정보보호법에 따라 본인의 동의를 얻어야 하므로 이에 대학에서는 본인의 개인정보를 활용(수집‧이용‧제공‧조회)하는 것에 동의합니다. (보유 및 이용기간 : 영구)

□ 동의함     □ 동의하지 않음

※유의사항

1. 휴학기간이 만료 후 기간 내에 복학하지 않을 시 제적처리 됩니다.

확인

접수

결재

전산

사     유     서

(사유를 구체적으로 기입하여 주시기 바랍니다.)

위와 같은 사유로 휴학연장 하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

202  년     월     일

본        인 :              (인)

지  도  교  수 :              (인)